Las que cursan con complemento normal son la enfermedad de cambios mínimos, la glomerulonefritis focal y segmentaria, la nefropatía por IgA, la glomerulonefritis membranosa primaria y la glomeruloesclerosis diabética. A pesar de la alta recidiva, el grupo de la CsA presentó una mejor preservación de la función renal al final del seguimiento12. 3. Cyclosporine treatment of lupus membranous nephropaty. ?o J. Tacrolimus monotherapy in membranous nephropathy: a randomized controlled trial. Este aprendizaje ha durado más de lo esperado pero ha colocado al fármaco a la altura de otros de su categoría, aportando su eficacia y seguridad, sobre todo, en estudios retrospectivos, resistiendo el empuje de las nuevas terapias en muchos estudios comparativos y, en definitiva, contribuyendo a la supervivencia renal y de los pacientes. Nephrol Dial Transplant 2006;21:3127-32. Estudio prospectivo aleatorizado que compara CsA con placebo en pacientes corticorresistentes. J, et al. Appel GB, Contreras G, Dooley MA, Ginzler EM, Isenberg D, Jayne D, et al., and the Aspreva Lupus Management Study Group. Las glomerulopatías infantiles al albor del nuevo milenio. Tema 7. Trasplante renal. Madrid: Marban; 2002. p. 63-76. A, Ariza F, Carre? McIntyre CW, Fluck RJ, Lambie SH. Tabla 3-1. o de una infección. ?a, Fundaci? La presencia de un factor nefrítico C3 con niveles bajos de C3 y normales de C1q, C4 y C2 es prácticamente diagnóstica de glomerulonefritis membranoproliferativa por activación de la vía alternativa. Asignatura:Patología Médica 2. Las lesiones también pueden ser hipercelulares debido a un aumento de las células endoteliales o mesangiales endógenas (caso en el cual se las denomina proliferativas) o a la infiltración de leucocitos inflamatorios (en este caso se las llama exudativas). Longterm treatment of lupus nephritis with cyclosporin A. Q J Med 1998;91:573-80. ALBUMINURIA significa albúmina en la orina. Nephrol Dial Transplant 1993;8:1326-32. 5148 Medicine. Debido al alto riesgo de progresión a enfermedad renal terminal, se recomienda un tratamiento empírico y agresivo que incluya bolos de metilprednisolona, esteroides orales, ciclofosfamida oral o i.v., plasmaféresis (en enfermedad por anticuerpos anti-MBG, hemoptisis o insuficiencia renal grave29) y una duración indefinida del tratamiento de mantenimiento con esteroides orales y ciclofosfamida/ azatioprina30 o incluso MMF. Muchas de esas enfermedades se caracterizan por la inflamación de los glomérulos o los pequeños vasos sanguíneos de los riñones, de ahí su nombre, pero no todas tienen un componente inflamatorio. Clin Exp Inmunol 1993;91:415-20. G, Kunz R, Gaedeke J, Neumayer HH. Sus autores concluyeron que la combinación de ciclofosfamida y esteroides era la mejor opción para preservar la función renal en los pacientes con NL38. ?Cruz D, Sebastiani GD, Garrido Ed, Ede R, Danieli MG, et al. Nephrol Dial Transplant 2004;19:1142-8. TABLA 6 mente depositados en el glomérulo (in situ). Ponticelli C, Edefonti A, Ghio L, Rizzoni G, Rinaldi S, Gusmano R, et al. El tiempo medio para alcanzar esta disminución de la proteinuria es de alrededor de 3 meses. Glomerulonefritis post-estreptocóccica 2. Los resultados disponibles en el lupus sugieren que hay que tener en cuenta la posibilidad de administrar anticalcineurínicos en estos pacientes cuando presentan proteinuria persistente a pesar del tratamiento inductor iniciado o intolerante a otros fármacos inmunosupresores. Lupus 2000;9:241- 51. Si no se logra la erradicación del antígeno habrá que reducir la carga antigénica y crear un exceso de anticuerpos para favorecer la eliminación de los complejos inmunes por el sistema fagocítico mononuclear normal. GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS . El principal punto débil de este estudio es el escaso tiempo de seguimiento, que no permite aclarar la eficacia y la seguridad a largo plazo de esta pauta. Su inicio estaría indicado en pacientes corticodependientes o corticorresistentes. A randomized trial of cyclosporine in patients with steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis. la nefropata de cambios mnimos y en adultos la. El tratamiento se mantuvo durante 4 años, siendo la variable principal de valoración la incidencia de recaídas: siete ocurrieron en el grupo tratado con CsA y ocho en el grupo tratado con azatioprina. Estas glomerulonefritis son, clinica y anatomopatologicamente, indistinguibles de las primarias, si bien se asocian a una sintomatologia extrarrenal evidente. En los adultos representa un 20% de los SN. Si la enfermedad es crónica el paciente puede desarrollar síntomas con el tiempo. En general, la causa se desconoce, aunque las secundarias incluyen fármacos, infecciones, trastornos autoinmunitarios y cáncer. Existe menor evidencia en el caso del tacrolimus, pero posiblemente su mayor potencia inmunosupresora, junto con su mejor perfil de tolerabilidad, lo conviertan en un fármaco indicado en el tratamiento de estas patologías. La dosis de CsA fue de 60 mg/kg/día, 12 semanas, y después fue retirada progresivamente en las siguientes 12 semanas. [15]​, Técnicas con inmunofluorescencia e inmunoperoxidasa. Radhakrishnan J, Kunis CL, D'Agati V, Appel GB. A principios de la década de 1990 quedaba demostrado que la ciclofosfamida intravenosa era el mejor tratamiento para prevenir la progresión de la enfermedad renal crónica en pacientes con NL, y que presentaba igual eficacia y menor toxicidad que la administración oral32. Las semilunas están compuestas por células epiteliales y parietales proliferantes, fibroblastos infiltrativos y además linfocitos y monocitos-macrófagos, muchas veces con depósitos locales de fibrina. A randomized controlled trial of low-dose prednisone and cyclosporine versus high-dose prednisone in nephrotic syndrome of children. Por ello, cabría la posibilidad de considerar estos fármacos como una posibilidad terapéutica razonable para la nefropatía lúpica membranosa. Signos y síntomas. Nefrología 1990; 10 (4): 8-18. Mycophenolate mofetil in idiophatic membranous nephropathy: a clinical trial with comparison to a historic control group treated with cyclophosphamide. La mayoría de las RC aparecen a partir del sexto mes de tratamiento. Pediatr Nephrol 2009;24(6):1187-92. Moroni G, Doria A, Ponticelli C. Cyclosporina (CsA) in lupus nephritis: assesing the evidence. . Resultados parecidos se han descrito con el tratamiento con tacrolimus. A pesar de esto, algunos trabajos demuestran que este fármaco puede administrarse a pacientes con síndrome nefrótico durante años sin provocar insuficiencia renal3. Mahmoud I, Basuni F, Sabry A, El-Husseini A, Hassan N, Ahmad N, et al. Sin embargo, si se consideran los datos evolutivos, histológicos y clínicos se las puede clasificar en diversos tipos. Garc? Controlled prospective trial of prednisolone and cytotoxics in progressive IgA nephropathy. 1. Posteriormente hasta niveles de 30 ng/ml eran válidos si eran capaces de mantener la remisión. En un 30% de los casos se produce remisión espontánea del SN y en el 40-50%, deterioro progresivo de la función renal. La dosis inicial fue de 5 mg/kg/día, para obtener niveles de 100-150 ng/ml los primeros 2 meses y después 50-100 ng/ml. Son destructivas y su rápido aumento de tamaño conduce a la oclusión de las redes glomerulares. Muy pocas evidencias se pueden encontrar sobre el tratamiento con ciclofosfamida en esta patología, con resultados a veces contradictorios y escasa frecuencia de estudios. Y en pacientes con insuficiencia renal, como en un estudio controlado y aleatorizado con una alta tasa de remisión a los 6 meses, en el que se detuvo la enfermedad renal y mejoró la calidad de vida18. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA. Los esteroides fueron suspendidos en 91 pacientes, 31 de los cuales recidivaron. Haubitz M, Koch KM, Brunkhorst R. Cyclosporin for the prevention of disease reactivation in relapsing ANCA-associated vasculitis. J Am Soc Nephrol 2005;16(5):1188-94. Puede haber depósitos inmunes a lo largo de las asas capilares o en el mesangio y es posible que sean continuos (lineales) o discontinuos (granulares). La inmunidad desempeña un papel fundamental en el desencadenamiento de muchos tipos de lesiones glomerulares. [10]​, En su trabajo titulado Reports of Medical Cases, ilustrado por él mismo, Bright describió las observaciones realizadas en pacientes que habían presentado edema y albuminuria tras padecer escarlatina.[11]​. Algunos autores[1]​dividen las glomerulonefritis según su patrón anatomopatológico y las agrupan en dos categorías amplias, a saber, de tipo proliferativo y de tipo no proliferativo. En: Brunton LL, ed. Está encuadrada en la categoría D de la FDA (riesgo demostrado, evitarlos si existe otra alternativa). Read chapter Capítulo 142 of Harrison. Duncan N, Dhaygude A, Owen J, Cairns T, Griffith M, McLean A, et al. Los títulos de ANCA se redujeron en 5 pacientes, y dos los mantuvieron estables43. O que podria haber mutación de prot de la hendidura de filtración, entre los pedicelos: NPHS1 que codifica para nefrina, NPHS2 que codifica para podocina, gen de alfa actinina 4 y TRPC6. La CsA fue retirada a 20, 16 de ellos recurrieron en la enfermedad, y de éstos, 4 pacientes presentaron resistencia secundaria a la CsA15. En pacientes adultos, en los que la remisión depende de la CsA/tacrolimus, se puede controlar la proteinuria y evitar la nefrotoxicidad manteniendo una dosis por debajo de la inicial durante largos períodos de tiempo. La glomerulonefritis endocapilar se caracteriza por un aumento difuso celular en el ovillo glomerular. La GM es la causa más frecuente de SN en los adultos. A double-blind controlled trial comparing cyclophosphamide, azathioprine and placebo in the treatment of lupus glomerulonephritis. QJM 2005;98(6):443-9. Un estudio europeo del grupo Euro-lupus demostró que dosis más bajas de ciclofosfamida eran equivalentes y menos tóxicas34 o que el cambio a azatioprina de mantenimiento tras la inducción con ciclofosfamida y esteroides era seguro y eficaz35. Intravenous cyclophosphamide in lupus nephritis: twenty years reducing dose. Polanco N, Guti? Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis. Cyclophosphamide toxicity. ?as con s? En caso de «anticalcineurina dependencia» se debe mantener el tratamiento en la dosis más baja posible que mantenga la remisión para evitar la nefrotoxicidad. El índice de cronicidad pasó de 2,3 ± 1,5 a 3,7 ± 1,8 en el grupo CsA y de 1,7 ± 2 a 3,1 ± 2,1 en el grupo de azatioprina. Los pacientes recibían, además, tratamiento con esteroides e IECA. Clin J Am Neprhol 2006;1:925-32. Mayor tasa de remisi? Butani L, Ramsamooj R. Experience with tacrolimus in children with steroid-resistant nephritic syndrome. describen la evolución de un grupo de 117 niños con SN (corticodependientes y corticorresistentes) que recibieron CsA durante más de 2 años. Los anticalcineurínicos no forman parte de los esquemas terapéuticos habituales de las GN secundarias de origen inmunológico, si bien han sido considerados como agentes alternativos tanto en fase de inducción como de mantenimiento en algunas de ellas. Es preciso realizar un control estrecho de los niveles plasmáticos y tener conocimiento de los efectos secundarios asociados para modificar el tratamiento cuando sea necesario. El síndrome de glomerulonefritis rápida- Las células glomerulares intrínsecas, en particular los podocitos, son importantes en la lesión glomerular y en la respuesta a ella. Arthritis Rheum 2002;46:2121-31. Epub 2010 Jan 28. La aplicación de ensayos aleatorizados y controlados hizo que se adoptaran algunas formas de tratamiento seguras y efectivas, rechazándose otras como ineficaces o peligrosas y así, enfermedades asociadas con pésimos resultados se transformaban en procesos manejables3. Mieloma múltiple b) Síndrome nefrítico (8) Complemento bajo (4) 1. La ausencia de consenso en la utilización del tratamiento inmunosupresor viene dada por la casi inexistencia de estudios controlados aleatorizados. Choudhry S, Bagga A, Sharma S, Kalaivani M, Dinda A. Efficacy and safety of tacrolimus versus cyclosporine in children with steroidresistant nephritic syndrome: a randomized controlled trial. describen la evolución de 22 casos de SN corticorresistente que recibieron tratamiento con tacrolimus (0,1 mg/kg/día, niveles plasmáticos 5-10 ng/ml) durante un año. [19]​, La glomerulonefritis puede ser una enfermedad temporal y reversible o puede empeorar. Faul C, Donnelly M, Merscher-Gomez S, Chang YH, Franz S, Delfgaauw J, et al. La especial repercusión de la toxicidad de los fármacos habituales (prednisona-ciclofosfamida) en este grupo de población ha obligado a buscar alternativas que no interfieran en el adecuado desarrollo óseo, ni en la capacidad reproductora. ?rez L, Calero F, Griny?? El seguimiento de este grupo de pacientes es escaso por lo que es necesario valorar si esta mejor tasa de recidivas se mantiene en el tiempo17. Las glomerulopatías” (Internet). Causas primarias. Am J Kidney Dis 2004;43(2):269-76. [1]​, Como las glomerulonefritis primarias son entidades muy heterogéneas tanto por su etiología como por su evolución no es posible establecer una clasificación única que permita diferenciarlas en grupos homogéneos. J Am Soc Nephrol 2008;19;2001-2010. [10]​ Servicio de Nefrología. Du Buf-Vereijken PWG, Branten AJW, Wetzels JFM, for the membranous nephropathy study group: cytotoxic therapy for membranous nephropathy and renal insufficiency; improved renal survival but high relapse rate. Austin HA, Illei GG, Braun MJ, Balow E. Randomized, controlled trial of prednisone, cyclophosphamide and cyclosporine in lupus membranous nephropathy. [7]​, Para identificar fenómenos reactivos inmunitarios se utilizan inmunofluorescencia indirecta y tinción con inmunoperoxidasa. En la fase de inducción, todos los pacientes recibieron prednisona + ciclofosfamida. La ciclofosfamida se utiliza como inmunosupresor en las enfermedades glomerulares desde hace más de 50 años. Tabla 1. J, Bart??nkov?? Recomendaciones generales para el uso de la CsA en las nefropat? En el grupo de CsA el tiempo hasta la remisión era más corto que en el otro grupo. Son procesos de etiología inmunitaria en los que se produce indefectiblemente una inflamación de los glomérulos, aunque posteriormente se pueden ver . Los inmuno- Participación de la inmunidad en el desencadenamiento del daño glomerular . Los anticalcineurínicos son fármacos útiles en el tratamiento del síndrome nefrótico, tanto de niños como de adultos. Nadie dudaba de la necesidad de un tratamiento de mantenimiento tras la terapia de inducción en la NL y a raíz de un trabajo del NIH se instauró la pauta de ciclofosfamida en bolos cuatrimestrales durante 3 años dado que las recidivas de la enfermedad eran un fuerte predictor de mal pronóstico renal a largo plazo33. GLOMERULONEFRITIS SECUNDARIAS NO DIABETICA Dr. MICHEL SERRI Dr. RODRIGO TAGLE Las enfermedades glomerulares afectan a millones de personas en el mundo y son una importante causa de enfermedad renal terminal. Cualquier alteración que se produzca en estas estructuras anatómicas y fisiológicas dará lugar a anomalías en la labor de filtración que realicen. Duncan et al. Arthritis Rheum 1991;34:945-50. El problema con estos fármacos es la alta tasa de recidiva al disminuir la dosis o suspender su administración. J Am Soc Nephrol. The Pharmacological Basis of Therapeutics (11.?? Transcript of Glomerulopatias Primarias y Secundarias. La frecuencia de esta última enfermedad está aumentando, sobre todo en mayores de 65 años. Lupus 2000;9(4):241-51. Mak SK, Short CD, Mallick NP. Las glomerulonefritis primarias han recibido también la denominación de idiopáticas, dado que su etiología era desconocida. Y es que la ciclofosfamida, lejos de pasar a un segundo plano en el tratamiento de esta patología, se ha adaptado a las necesidades y sigue siendo un fármaco primordial en la NL. Introducción. Los anticalcineurínicos son útiles en caso de lupus con proteinuria persistente a pesar del tratamiento inductor. Nephron 1995;71:321-7. Datos histológicos diferenciales entre las nefropatías membranosas primarias y las secundarias 2007;9(80):5148-5156 ACTUALIZACIN Concepto Las glomerulonefritis (GN) secundarias son aquellas en las que el dao glomerular forma parte de un cuadro clnico complejo, originado por procesos distintos: inmunolgicos, tumores, hereditarios, infecciones o frmacos. FERUM markers of T cell activation in relapses of Wegener? Al año, la probablidad de remisión con prednisona en monoterapia era del 27%, con ciclofosfamida i.v. Mok CC, Tong KD, To CH, Siu YP, Au TC. En cualquier caso, quedaba demostrada la eficacia de la ciclofosfamida en la NLM, pudiendo indicarse en esta patología si el clínico lo estima conveniente. 8. La ciclofosfamida es, junto a los derivados del ácido micofenólico, y en combinación con esteroides, el tratamiento de elección en inducción de la nefritis lúpica proliferativa y puede ser muy útil en la nefritis lúpica membranosa. Es posible que se indiquen suplementos de calcio y que se requieran diuréticos para reducir el edema. La etiología más frecuente de la ERC en adultos es la diabetes mellitus, presente en el 40-60% de todos los pacientes con ERC que progresan a ERCT, hipertensión arterial que afecta al 15-30%, glomerulonefritis primarias y secundarias 10% y 3.2% poliquistosis renal, además puede estar dada por enfermedades inmunológicas como el lupus . Los datos actuales indican que la CsA y el tacrolimus son efectivos para inducir una RC o RP en pacientes con glomerulonefritis membranosa idiopática (60-75%)22. Desde muy temprano, se comprobó su eficacia, aumentando la supervivencia renal y de los pacientes. Cuatro de los pacientes habían presentado previamente resistencia a la CsA, dos alcanzaron RC y uno RP con tacrolimus16. Mycophenolate mofetil and intravenous cyclophosphamide are similar as induction therapy for class V lupus nephritis. En los adultos la presentación más frecuente es como anomalías urinarias persistentes, pero en los mayores de 65 años se presenta más a menudo con disfunción renal aguda. Existe evidencia de que, además de contribuir a la producción de autoanticuerpos, las células T desempeñan un papel importante en la patogenia de este tipo de vasculitis. No hubo cambios en el filtrado glomerular en ninguno de los dos grupos. Si hay infección activa se indica la antibioticoterapia correspondiente. Otro metaanálisis con 5 ensayos clínicos aleatorizados y 307 pacientes de Medline, EMBASE y Cochrane Collaboration Database muestra que MMF es tan eficaz en la inducción de remisión como los bolos de ciclofosfamida pero con menos efectos adversos41. Recientemente se han publicado resultados del estudio ALMS (Aspreva Lupus Management Study), trabajo aleatorizado que compara MMF y ciclofosfamida en inducción y mantenimiento, sin encontrar diferencias entre ambos grupos de tratamiento en cuanto a eficacia y seguridad y, aunque la mayoría de los pacientes mejoraron clínicamente, no se pudo demostrar la superioridad del MMF sobre la ciclofosfamida43. En el caso de dependencia, parece indicado intentar previamente un ciclo de esteroides más citostáticos, que ha demostrado ser superior a largo plazo a los anticalcineurínicos. En cualquier caso, se recomienda hidratar convenientemente al paciente y utilizar quelantes de sus metabolitos tóxicos para evitar la toxicidad vesical, así como pautar antiserotoninérgicos sobre la motilidad intestinal para evitar náuseas y vómitos. Plasma exchange and cyclosporine A in Wegener? Para reducir la inflamación desencadenada por la respuesta inmunitaria se indican corticosteroides y si no dan resultado se puede recurrir a la plasmaféresis (con la que parte del plasma se elimina y se reemplaza por líquidos intravenosos o plasma de donante —sin anticuerpos—).[19]​. Estas glomerulonefritis son, clinica y anatomopatologicamente, indistinguibles de las primarias, si bien se asocian a una sintomatologia extrarrenal evidente. Steinberg AD, Steinberg SC. 2007;18:1899-904. En cambio, si no se lo puede controlar el resultado posible es una enfermedad renal terminal. En otro estudio, sus autores compararon de manera prospectiva, controlada y aleatorizada una monoterapia con esteroides (grupo control) con una combinación de esteroides y ciclosporina durante 11 meses, o esteroides y 6 bolos i.v. Sin embargo, en el trabajo no se describe la tasa de recidivas, que sabemos que es el problema que surge al retirar el tratamiento anticalcineurínico8. The actin cytoskeleton of kidney podocytes is a direct target of the antiproteinuric effect of cyclosporine A. Nat Med 2008;14:931-8. ?o A, Vigil A, et al. En este grupo de pacientes es especialmente importante el manejo cuidadoso del fármaco, con evaluación constante de las posibles causas de deterioro de la función renal (nefrotoxicidad frente a progresión de la enfermedad). Sin embargo, la frontera entre glomerulonefritis primaria y secundaria es muy tenue: puede resultar secundariamente que una nefropatía considerada en un momento determinado como primaria forme parte de una enfermedad sistémica. La más importante de éstas es la interleucina (IL)-2 que interviene en la activación del linfocito T. La eficacia de estos fármacos en el tratamiento del síndrome nefrótico se ha demostrado en múltiples estudios aleatorizados controlados. Treatment of membranous glomerulopathy with cyclosporine A: how much patience is required? Hussein MM, Mooij JMV, Roujouleh H. Cyclosporine in the treatment of lupus nephritis including two patients during pregnancy. Este trabajo apoya que los pacientes corticodependientes reciban tratamiento con fármacos citotóxicos. La tinción se usa para detectar IgG, IgA e IgM, componentes del sistema del complemento (habitualmente C3, C4 y Clq) y fibrina, que suele verse en las semilunas y en los capilares en los trastornos trombóticos (como el síndrome urémico hemolítico y el síndrome antifosfolípidos). Cinco pacientes de cada grupo de tratamiento fueron retirados del estudio por efectos secundarios. Otro estudio, de mayor seguimiento para comparar en inducción ciclofosfamida y MMF, apareció un año después. Jennette JC. Consulte los artículos y contenidos publicados en este medio, además de los e-sumarios de las revistas científicas en el mismo momento de publicación, Esté informado en todo momento gracias a las alertas y novedades, Acceda a promociones exclusivas en suscripciones, lanzamientos y cursos acreditados. Por último, cabe destacar un metaanálisis publicado en 2010 tras una excelente revisión sistemática de estudios aleatorizados y controlados que englobaba a 84 pacientes con NLM durante 24 semanas con MMF o ciclofosfamida, en el que no se encontraron diferencias entre ambos grupos, poniendo de relieve la utilidad de la ciclofosfamida en el momento actual50.
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